Badanie wypadku

Przyczyną wypadku było zejście poniżej minimalnej wysokości zniżania, przy nadmiernej prędkości opadania, w warunkach atmosferycznych uniemożliwiających wzrokowy kontakt z ziemią i spóźnione rozpoczęcie procedury odejścia na drugi krąg. Doprowadziło to do zderzenia z przeszkodą terenową, oderwania fragmentu lewego skrzydła wraz  z lotką, a w konsekwencji do utraty sterowności samolotu i zderzenia z ziemią.

Czynniki mające wpływ na zdarzenie lotnicze

  1. niekontrolowanie wysokości za pomocą wysokościomierza barometrycznego podczas wykonywania podejścia nieprecyzyjnego;
  2. brak reakcji załogi na komunikaty PULL UP generowane przez TAWS;
  3. próba odejścia na drugi krąg przy wykorzystaniu zakresu pracy ABSU – automatyczne „odejście”;
  4. przekazywanie przez KSL załodze informacji o prawidłowym położeniu samolotu względem progu DS, ścieżki schodzenia i kursu, co mogło utwierdzać załogę w przekonaniu o prawidłowym wykonywaniu podejścia, gdy w rzeczywistości samolot znajdował się poza strefą dopuszczalnych odchyleń;
  5. niepoinformowanie załogi przez KSL o zejściu poniżej ścieżki schodzenia i zbyt późne wydanie komendy do przejścia do lotu poziomego;
  6. nieprawidłowe szkolenie lotnicze załóg w 36 splt na samolotach Tu-154M.

Okoliczności sprzyjające

  1. sporadyczne zabezpieczanie lotów przez KSL w ciągu ostatnich 12 miesięcy, w szczególności w TWA, oraz brak praktycznego przygotowania na stanowisku KSL na lotnisku Smoleńsk Północny;
  2. niewłaściwa współpraca załogi powodująca nadmierne obciążenie dowódcy statku powietrznego w ostatniej fazie lotu;
  3. niedostateczne przygotowanie załogi do lotu;
  4. niedostateczna wiedza członków załogi w zakresie funkcjonowania systemów samolotu oraz ich ograniczeń;
  5. niewłaściwe wzajemne monitorowanie czynności członków załogi oraz brak reakcji na popełniane błędy;
  6. nieprawidłowy dobór składu załogi do realizacji zaplanowanego zadania;
  7. nieskuteczny bezpośredni nadzór DSP nad szkoleniem lotniczym w 36 splt;
  8. nieopracowanie w 36 splt procedur dotyczących działania załogi w przypadku:
    • niespełnienia kryteriów ustabilizowanego podejścia;
    • korzystania z RW przy wyznaczaniu wysokości alarmowej dla różnych rodzajów podejść;
    • podziału czynności w załodze wieloosobowej.